神經(jīng)內(nèi)四科 王潤齡
繁重的工作、過多的壓力使許多人們出現(xiàn)失眠,長期失眠對于正常生活和工作會產(chǎn)生嚴重負面影響,甚至會導致惡性意外事故的發(fā)生。曾有研究表明,有45.4%的中國人在過去的1個月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠,而面對失眠,我們采取的治療方式也是不同的,下面就簡單介紹一下失眠的藥物治療。
一、什么情況算是失眠?
根據(jù)《中國成人失眠診斷與治療指南》失眠的診斷必須符合以下條件:
1.存在以下癥狀之一:入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無恢復感。
2.在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。
3.患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害:(1)疲勞或全身不適;(2)注意力、注意維持能力或記憶力減退;(3)學習、工作和(或)社交能力下降;(4)情緒波動或易激惹;(5)日間思睡;(6)興趣、精力減退;(7)工作或駕駛過程中錯誤傾向增加;(8)緊張、頭痛、頭暈,或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀;(9)對睡眠過度關(guān)注。
二、失眠的藥物治療
具有催眠作用的藥物種類繁多,但其中大多數(shù)藥物的主要用途并不是治療失眠。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮革類受體激動劑、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物。酒精(乙醇)不能用于治療失眠。
1.苯二氮卓類(BZRAs):分傳統(tǒng)(BZDs)及新型(non-BZDs)兩種。
BZDs種類較多,如艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖、阿普唑侖、氯氮革、地西泮,勞拉兩泮、咪噠唑侖,前5種藥物獲美國FDA批準用于失眠的治療。需要注意,在國內(nèi)三唑侖屬一類精神藥品管理,不推薦用于失眠的治療,其他所列BZDs均納入二類精神藥品管理。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時間,不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等。老年患者應(yīng)用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風險。持續(xù)使用BZDs后,在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。
non-BZDs:包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆,具有與BZDs類似的催眠療效。由于non-BZDs半衰期短,次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低,一般不產(chǎn)生日間困倦,產(chǎn)生藥物依賴的風險較傳統(tǒng)BZDs低,治療失眠安全、有效,長期使用無顯著藥物不良反應(yīng),但有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。
2.褪黑素和褪黑素受體激動劑:褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期,可以改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙,但由于臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論,故不建議將褪黑素作為催眠藥物來使用。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀等。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動劑,可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間,可用于治療以入睡斟難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑也是5-羥色胺受體拮抗劑,因此具有抗抑郁和催眠雙重作用,能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠,縮短睡眠潛伏期,增加睡眠連續(xù)性。
3.抗抑郁藥物:部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用,在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應(yīng)用較為有效。 如三環(huán)類抗抑郁藥物、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑等。在慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在,在應(yīng)用抗抑郁藥物治療的開始階段,同時聯(lián)合使用短效BZRAa有益于盡快改善失眠癥狀,提高患者依從性。
三、藥物治療的個體化建議
藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風險的平衡。在選擇干預(yù)藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病。
在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。 特別是用藥方式、用藥療程、是否更換藥物等需要根據(jù)失眠患者對睡眠的具體要求而定;針對部分特殊類型的失眠患者,如老年人、妊娠期及哺乳期者、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期者、伴有呼吸系統(tǒng)疾病者、精神障礙者更需格外注意,參照失眠指南并結(jié)合具體病情進行個體化處置。