神經(jīng)內(nèi)四科 王潤(rùn)齡
繁重的工作、過(guò)多的壓力使許多人們出現(xiàn)失眠，長(zhǎng)期失眠對(duì)于正常生活和工作會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，甚至?xí)?dǎo)致惡性意外事故的發(fā)生。曾有研究表明，有45.4%的中國(guó)人在過(guò)去的1個(gè)月中曾經(jīng)歷過(guò)不同程度失眠，而面對(duì)失眠，我們采取的治療方式也是不同的，下面就簡(jiǎn)單介紹一下失眠的藥物治療。
一、什么情況算是失眠？
根據(jù)《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》失眠的診斷必須符合以下條件：
1.存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無(wú)恢復(fù)感。
2.在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。
3.患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：（1）疲勞或全身不適；（2）注意力、注意維持能力或記憶力減退；（3）學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降；（4）情緒波動(dòng)或易激惹；（5）日間思睡；（6）興趣、精力減退；（7）工作或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向增加；（8）緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；（9）對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)注。
二、失眠的藥物治療
具有催眠作用的藥物種類(lèi)繁多，但其中大多數(shù)藥物的主要用途并不是治療失眠。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮革類(lèi)受體激動(dòng)劑、褪黑素受體激動(dòng)劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物。酒精（乙醇）不能用于治療失眠。
1.苯二氮卓類(lèi)（BZRAs）：分傳統(tǒng)（BZDs）及新型（non-BZDs）兩種。
BZDs種類(lèi)較多，如艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖、阿普唑侖、氯氮革、地西泮，勞拉兩泮、咪噠唑侖，前5種藥物獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療。需要注意，在國(guó)內(nèi)三唑侖屬一類(lèi)精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療，其他所列BZDs均納入二類(lèi)精神藥品管理。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。老年患者應(yīng)用時(shí)尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。
non-BZDs：包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來(lái)普隆，具有與BZDs類(lèi)似的催眠療效。由于non-BZDs半衰期短，次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴(lài)的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低，治療失眠安全、有效，長(zhǎng)期使用無(wú)顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過(guò)性的失眠反彈。
2.褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺(jué)醒周期，可以改善時(shí)差變化引起的癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，但由于臨床應(yīng)用尚無(wú)一致性結(jié)論，故不建議將褪黑素作為催眠藥物來(lái)使用。褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀等。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動(dòng)劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，可用于治療以入睡斟難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動(dòng)劑也是5-羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。
3.抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效。 如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑等。在慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在，在應(yīng)用抗抑郁藥物治療的開(kāi)始階段，同時(shí)聯(lián)合使用短效BZRAa有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性。
三、藥物治療的個(gè)體化建議
藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡。在選擇干預(yù)藥物時(shí)需要考慮癥狀的針對(duì)性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當(dāng)前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病。
在遵循治療原則的同時(shí)還需兼顧個(gè)體化原則。 特別是用藥方式、用藥療程、是否更換藥物等需要根據(jù)失眠患者對(duì)睡眠的具體要求而定；針對(duì)部分特殊類(lèi)型的失眠患者，如老年人、妊娠期及哺乳期者、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期者、伴有呼吸系統(tǒng)疾病者、精神障礙者更需格外注意，參照失眠指南并結(jié)合具體病情進(jìn)行個(gè)體化處置。
