手術(shù)室 回彥堯
麻醉誤吸
返流指由于賁門松馳或胃內(nèi)壓力過高等原因，胃內(nèi)容物逆流到咽喉腔的現(xiàn)象。誤吸指由于病人咽喉反射遲鈍或消失，胃內(nèi)容物進(jìn)人氣道，造成氣道阻塞或吸入性肺炎。麻醉下返流較嘔吐更常見，因?yàn)槭?種"無聲"的動(dòng)作，不易被發(fā)現(xiàn)，更易發(fā)生誤吸。在麻醉誘導(dǎo)和蘇醒過程中經(jīng)常出現(xiàn)反流誤吸的情況，特別是急癥胃飽滿手術(shù)的患者，在麻醉過程中風(fēng)險(xiǎn)性很高，有必要掌握反流誤吸的處理。
【病因】
1反流誤吸產(chǎn)生的原因
?、偎幬飳?duì)食管胃括約肌功能的影響，如抗膽堿能藥物，阿托品、東莨菪堿等對(duì)括約肌有松弛作用，嗎啡、哌替啶等麻醉性鎮(zhèn)痛藥則可降低括約肌的壓力。琥珀膽堿通過肌顫動(dòng)，使胃內(nèi)壓增高。②誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生氣道梗阻，在用力吸氣時(shí)胸內(nèi)壓明顯下降，加上頭低位的重力影響。③用肌松藥后，面罩加壓給氧，氣體進(jìn)入胃內(nèi)。④麻醉和手術(shù)也能使胃腸道蠕動(dòng)減弱，胃內(nèi)存積大量的空氣和胃液，胃腸道張力下降。⑤患者咳嗽或用力掙扎，以及晚期妊娠的孕婦，由于血內(nèi)高水平的孕酮也能影響到括約肌的功能。⑥術(shù)前置有胃管的患者也易于發(fā)生反流和誤吸。
2 反流誤吸的臨床表現(xiàn)
?、賴I吐，返流，氣道內(nèi)吸引出胃內(nèi)容物。②缺氧，發(fā)紺，用一般原因不能解釋的乏氧及高碳酸血癥。③吸入性肺炎。當(dāng)胃液內(nèi)<2.5、誤吸量>25ml時(shí)更為嚴(yán)重，表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸急促，肺內(nèi)彌散性哮鳴音和濕鑼音。④喉痙攣，支氣管痙攣。⑤通氣不足，氣道梗阻。⑥肺水腫，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。⑦血壓下降，甚至心跳驟停。
3 反流誤吸的處理
3.1 緊急處理 ①手術(shù)醫(yī)生立刻停止手術(shù)操作。②使患者處于頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持左側(cè)肺的通氣和引流。③迅速用喉鏡窺視口腔，以便在明視下進(jìn)行吸引，口腔和咽部吸引后，立刻氣管插管，使呼吸道通暢。④經(jīng)氣管導(dǎo)管插入細(xì)導(dǎo)管，由此注入無菌生理鹽水10～20ml后，立即吸出和給氧，反復(fù)多次直至吸出的鹽水為無色透明為止。⑤純氧吸入，糾正低氧血癥。⑥早期應(yīng)用激素可以減輕炎癥、改善毛細(xì)血管通透性和緩解支氣管痙攣，如氫化可的松首次量200mg，隨后100mg每6h 1次；或地塞米松10mg靜脈注射，5mg每6h 1次。⑦出現(xiàn)喉痙攣和支氣管痙攣要加深麻醉。⑧如患者有持續(xù)的低氧血癥考慮使用PEEP、支氣管擴(kuò)張藥和正性肌力藥物。
具體操作方法如下：①肺灌洗及抗生素治療，大量異物吸入后，需緊急氣管插管，先行氣管內(nèi)吸引，再進(jìn)行灌洗術(shù)，灌洗液可用生理鹽水，每次5－10ml，反復(fù)沖洗吸引，直至吸出液體清亮為止。誤吸后肺部感染率的發(fā)生為20％－25％，早期應(yīng)用抗生素，并補(bǔ)足液體，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。②免疫炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)。大劑量類固醇能抑制補(bǔ)體活性，減少中性粒細(xì)胞及其它因子的反應(yīng)。類固醇可降低肺部感染減少呼吸支持的時(shí)間。降低死亡率。③呼吸支持：糾正低氧血癥。其目的增加氧供以支持器官功能，同時(shí)使肺臟從急性損傷中得到修復(fù)。酸性胃液吸入肺泡，造成肺表面活性物質(zhì)的破壞從而肺泡萎陷，增加肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，使動(dòng)脈血壓分壓降低。必須采取持續(xù)正壓通氣以恢復(fù)功能殘氣量和減少肺內(nèi)分流。④血管活性藥：多巴胺等血管活性藥物常用于改善心功能，增加心排出量，增加氧輸送，從而改善低氧血癥。硝普鈉雖能擴(kuò)張肺動(dòng)脈，但在肺損傷時(shí)，肺單位水腫血管收縮，從而使氣體交換率下降，不利于動(dòng)脈氧合。⑤肺表面活性物質(zhì)具體增加肺泡表面張力、抗水腫，改善肺順應(yīng)性的作用。⑥支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張劑能抑制支氣管痙攣，使肺順應(yīng)性增加。
3.2 后續(xù)處理 ①鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，機(jī)械通氣。②氣道內(nèi)負(fù)壓吸引及清洗，調(diào)整最佳吸入氧氣濃度（FiＯ2）和呼氣終末加壓（PEEP）水平。③必要時(shí)使用支氣管擴(kuò)張藥舒必妥0.5%lml（5mg）面罩霧化吸力、，每4h-次。④胸部X線檢查，血?dú)夥治觥＂輾夤軐?dǎo)管拔管指征： FiＯ2<0.5， SpＯ2>95%。；心率每分鐘在60～l00次；呼吸頻率每分鐘〈25次；無支氣管痙攣和發(fā)熱等。⑥拔管后病人穩(wěn)定2h，可考慮回普通病房。⑦若病情不穩(wěn)定或SPO2<90%，應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。⑧如病人有持續(xù)性的低氧血癥應(yīng)考慮使用PEEP、支氣管擴(kuò)張藥和正性肌力藥物。⑨向病人及家屬做必要解釋。⑩每天訪視和評(píng)估病人。
4 反流誤吸的預(yù)防
?、贀衿谑中g(shù).成人應(yīng)禁食6～8h，小兒禁食4～6h。②術(shù)前應(yīng)用氯丙嗪、異丙嗪或氟哌利多（氟吸啶）等。③飽食患者術(shù)前放置胃管，誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容物吸盡；④術(shù)前或術(shù)巾應(yīng)用甲氧氯普胺10～20mg，靜脈注射。⑤組胺H2受體拮抗劑：術(shù)前晚口服或術(shù)前l(fā)h肌肉注射西咪替丁0.4mg，或雷尼替丁300mg，或法莫替丁40mg。⑥清醒時(shí)氣管插管。⑦快速誘導(dǎo)插管時(shí)采用頭部抬高和后仰體位，并在插管前用拇指和食指壓迫環(huán)狀軟骨-食道，完成氣管插管后，立即將氣管導(dǎo)管套囊充氣，再松開手指。⑧減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)：應(yīng)用抗膽堿藥物，局麻藥腹腔神經(jīng)叢封閉等。
總之，在手術(shù)前盡量做好預(yù)防工作，準(zhǔn)備好各種搶救設(shè)備，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)生了反流誤吸，就要及時(shí)處理，可以把麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性降低到最低，否則后果不堪設(shè)想。
