對泌尿外科來說，血尿通常意味著腫瘤或者是結(jié)石；對腎內(nèi)科來說，血尿更多的考慮腎病。腫瘤和腎病，從診斷到治療，每一步都完全不一樣。那么，無癥狀鏡下血尿應(yīng)該怎么考慮呢？
首先，問診中應(yīng)詢問患者是否出現(xiàn)過肉眼血尿、腰痛或尿痛。有這些癥狀則不能認(rèn)為是無癥狀鏡下血尿。肉眼血尿是泌尿系統(tǒng)腫瘤最好的預(yù)測因子——報(bào)道的腫瘤發(fā)現(xiàn)率為 8-25%。如果有尿痛、尿檢發(fā)現(xiàn)膿尿或亞硝酸鹽等提示癥狀性尿路感染，則應(yīng)當(dāng)先治療感染。 復(fù)發(fā)性尿路感染是膀胱癌的特征性表現(xiàn)之一，但在膀胱鏡檢以前必須先治療感染。適當(dāng)?shù)目股刂委熃Y(jié)束后應(yīng)再次尿檢，治療后若存在持續(xù)性鏡下血尿，檢查同無癥狀鏡下血尿。
對于無癥狀患者，無需鏡檢去證實(shí)或排除血尿。在個(gè)體篩查中，無癥狀鏡下血尿的發(fā)生率為 2~13%。相對于金標(biāo)準(zhǔn)——新鮮尿液鏡下細(xì)胞計(jì)數(shù)而言，尿檢檢測血尿敏感性很高（97%）、特異性中等（75%）。新鮮尿液相差顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，是判斷尿檢血尿假陽性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如果發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞管型或異形紅細(xì)胞，則高度懷疑腎病。
但紅細(xì)胞在保存過程中容易溶解，而相差顯微鏡在檢查過程中很少使用，常規(guī)微生物顯微鏡又不容易發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，所以對于尿檢陽性來說，很可能出現(xiàn)假的陰性鏡檢結(jié)果。尿檢紅細(xì)胞 / 血紅蛋白≥1+ 或鏡下≥3 個(gè)紅細(xì)胞 /mL（相當(dāng)于≥3 個(gè)紅細(xì)胞 / 高倍視野）可以認(rèn)為是陽性結(jié)果。
復(fù)查尿檢 鏡下血尿經(jīng)常在生理情況下出現(xiàn)，所以應(yīng)該在一周后復(fù)查尿紅細(xì)胞。應(yīng)避免月經(jīng)期和檢查前高強(qiáng)度運(yùn)動，防止假陽性出現(xiàn)。3次尿檢中出現(xiàn)2次尿檢陽性可以確診為持續(xù)性鏡下血尿，血尿不能簡單認(rèn)為是抗凝藥或抗血小板藥物引起的。
對于確診為無癥狀鏡下血尿患者，問診時(shí)應(yīng)詢問泌尿系統(tǒng)腫瘤的危險(xiǎn)因素（包括吸煙、使用環(huán)磷酰胺及暴露在制造皮革制品、染料和橡膠的化學(xué)物質(zhì)）。家族史和體格檢查可以提示是否存在遺傳性腎病，如多囊腎病或 Alport 綜合征。
進(jìn)一步檢查：檢測血肌酐評估腎功能（eGFR）和隨機(jī)尿白蛋白 / 肌酐比。對一部分患者，還需檢查是否存在鐮狀細(xì)胞。對于大多數(shù)泌尿系統(tǒng)腫瘤來說，檢查通常是依靠膀胱鏡檢，而不是影像學(xué)。單用影像學(xué)檢查的結(jié)果并不可靠，因此不應(yīng)當(dāng)單獨(dú)使用。目前的證據(jù)并不支持檢查是否存在無癥狀小腎結(jié)石。 尿細(xì)胞學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)記物不應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)檢查，在無癥狀鏡下血尿患者中，進(jìn)行這些檢查最終證實(shí)為腫瘤的證據(jù)不多。
確診為無癥狀鏡下血尿后，患者有三種去向：
1.轉(zhuǎn)診到腎內(nèi)科 轉(zhuǎn)診到腎內(nèi)科對診斷及治療可以改變病程、或必須使用腎替代治療的患者有更大的獲益。評估預(yù)后時(shí)，檢查蛋白尿、高血壓和腎功能減退速率比單純評估腎功能更有價(jià)值。但是在老年患者中，高血壓是常見的伴隨疾病，因此在鑒別是否存在腎小球源性出血時(shí)意義不大。腎活檢可以提供組織學(xué)診斷，但可以導(dǎo)致一些風(fēng)險(xiǎn)，如危及生命的出血。
慢性進(jìn)展性腎病治療（控制血壓、限制鹽的攝入和阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以減少蛋白尿）的獲益跟組織學(xué)沒有太大關(guān)系。大多數(shù)情況下，無癥狀鏡下血尿病例腎活檢的診斷結(jié)果，如 IgA 腎病或薄基底膜腎病，其治療通常不是特異性的。即便治療有效，蛋白尿或腎功能進(jìn)行性減退患者的獲益有限。
2. 轉(zhuǎn)診到泌尿外科 泌尿外科通常進(jìn)行結(jié)構(gòu)性的檢查，包括會診、膀胱鏡檢以及上尿路的影像學(xué)檢查。觀察性的隊(duì)列研究表明，無癥狀鏡下血尿人群泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率為 2.6%。
一項(xiàng)通過年齡和性別配對的病例對照研究分析表明，膀胱癌患者中鏡下血尿的發(fā)病率為6.4%，而對照組的發(fā)病率則為0.3%。文中可以推斷，60 歲以上患者膀胱癌的陽性預(yù)測值為 1.6%，而 40-59 歲患者的則為 0.8%。 但是，病例組和對照組中，尿檢的執(zhí)行方式可能并不一致；一部分有癥狀的膀胱癌患者可能也進(jìn)行了尿檢。陽性預(yù)測值和真正無癥狀患者偶發(fā)鏡下血尿的相關(guān)性有限。
另一項(xiàng)病例對照研究顯示，在進(jìn)行健康體檢的人群中，有/無血尿患者的腫瘤發(fā)生率沒有顯著差異，尿檢血尿陽性對腫瘤診斷的敏感性僅為 3%，陽性預(yù)測值為 0.2%。
如果患者的無癥狀鏡下血尿是由泌尿系統(tǒng)腫瘤引起的，那么比等到發(fā)展為肉眼血尿相比，早期診斷可以很好地改善預(yù)后；如果患者有復(fù)發(fā)性膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)，那么出現(xiàn)肉眼血尿僅比發(fā)現(xiàn)無癥狀鏡下血尿滯后小于 3 個(gè)月，但是目前不清楚對于首發(fā)膀胱癌或腎癌來說，這個(gè)滯后期是否一致。
檢查往往會引起患者焦慮，膀胱鏡檢可以引起 2% 尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，影像學(xué)檢查則增加了射線輻射暴露。目前沒有高質(zhì)量的證據(jù)證明，與僅僅檢查肉眼血尿相比，檢查無癥狀鏡下血尿是否存在泌尿系統(tǒng)腫瘤能否更好地改善預(yù)后。
國際性指南通?；谟^察性研究的系統(tǒng)回顧結(jié)論，其目的在于指導(dǎo)有腫瘤高?；颊叩臋z查方案。目前泌尿外科所有的指南都是根據(jù)異質(zhì)性極大的單隊(duì)列觀察性研究，而且往往是專家共識而不是強(qiáng)有力的證據(jù)。由于診治有不確定性，所以最好的方法就是發(fā)展患者決策輔助，即幫助患者根據(jù)自己的價(jià)值觀和偏好選擇每一步檢查。不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和有疾病高危的患者會選擇更多的檢查，其他患者則會選擇觀察等待。 最新研究表明，即便診斷為腫瘤的概率為 1%，81-92%的患者還是會檢查是否患有腫瘤，不過也跟特定的腫瘤和檢查的可接受性有關(guān)。這說明了讓患者自己決定接受什么檢查的重要性。
3.等待觀察 大多數(shù)鏡下血尿的患者都達(dá)不到轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，可在門診或初級保健機(jī)構(gòu)中觀察，但應(yīng)每年體檢，評估血壓、eGFR 和尿白蛋白 / 肌酐比，如果出現(xiàn)蛋白尿或腎功能減退，則應(yīng)及時(shí)到腎內(nèi)科就診。
無癥狀鏡下血尿患者有 1% 的概率會漏診泌尿系腫瘤，但這并不意味著需要在出現(xiàn)肉眼血尿之前進(jìn)行泌尿外科檢查，類似的診斷還有 IgA 腎病和薄基底膜腎病。IV 型膠原基因變異是薄基底膜腎病、Alport 綜合征和其他相關(guān)癥狀的病因；持續(xù)性無癥狀鏡下血尿患者發(fā)展為終末期腎衰竭的概率是無血尿患者的近 20 倍，但絕對風(fēng)險(xiǎn)并不高。
但只要還存在血尿，持續(xù)性鏡下血尿就需要每年進(jìn)行尿檢查是否存在血尿、尿白蛋白/肌酐比、eGFR 和監(jiān)測血壓。
