今天，咱們就聊聊硝酸甘油的來龍去脈、用法用量、配制方法及注意事項(xiàng)。 硝酸甘油剛被發(fā)明的時(shí)候挺有戲劇性的，硝酸甘油其實(shí)不是一種藥物，而是一種炸藥，就像華法林初始不是抗凝藥而是老鼠藥，偉哥剛開始不是治……而是治冠心病的一樣。 來龍去脈：先聽個(gè)小故事 在戰(zhàn)爭期間，好多兵工廠工人生產(chǎn)炸藥——硝酸甘油，周一到周五在兵工廠生產(chǎn)硝酸甘油，啥事兒都沒有。一到周末回家陪老婆孩子，心臟病就犯了，好不煩惱，該干的不該干的事兒都干不成了！周一回去上班去了，心臟病就又奇跡般的消失了！一個(gè)人這樣能解釋為偶然，一次這樣也能解釋為偶然，但是好多人好多次都這樣，這肯定就不是偶然而是必然了。 后來就有研究發(fā)現(xiàn)，硝酸甘油有擴(kuò)張冠脈血管的作用，可以緩解狹窄、痙攣的冠脈血管，改善心肌循環(huán)。所以啊，機(jī)會總是留給有洞察力的和善于思考的人。 老外們還是比較重視藥物作用機(jī)理，要知其然還要知其所以然。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，硝酸甘油在體內(nèi)可以被分解出 NO（一氧化氮），和內(nèi)皮舒張因子差不多，都是廣泛存在于體內(nèi)的信使，可以作用于血管平滑肌細(xì)胞表面受體，激活鳥苷酸環(huán)化酶，是平滑肌和其他組織內(nèi)的換鳥苷酸（cGMP）增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張，使平滑肌細(xì)胞舒張，進(jìn)而導(dǎo)致血管舒張、變粗，回心血量減少，減少心臟前后負(fù)荷，從而發(fā)揮它的藥理作用，這就導(dǎo)出了硝酸甘油的另一個(gè)特點(diǎn)：它擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管床，以擴(kuò)張靜脈為主，其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性。 其實(shí)我也是非常喜歡刨根問底的主，一般出現(xiàn)了新藥或稀罕藥，我最先看也最感興趣的其實(shí)是藥物作用機(jī)理，看它到底屬于哪類藥物，還是一種藥物新類別?？纯此峭ㄟ^什么途徑產(chǎn)生生理效應(yīng)，并通過什么途徑代謝掉。然后才看適應(yīng)證和禁忌證，最后用藥物作用機(jī)理倒推它的適應(yīng)證和禁忌證，最終建立有效的數(shù)據(jù)鏈，而最不關(guān)心的就是——藥物用法和劑量！ 反正又不能超劑量用藥，用藥助手上寫的明明白白，還相當(dāng)權(quán)威，然后根據(jù)藥物作用機(jī)理確定是不是用這種藥物，用的時(shí)候藥物劑量怎么調(diào)整。 你們也喜歡這么倒推嗎，還是相反？ 硝酸甘油的用法用量 硝酸甘油如果是靜脈點(diǎn)滴或是靜脈泵入的話，在體內(nèi)起效速度還是非常快，幾乎不超過 1 分鐘就起效。 我們的硝酸甘油注射液都是 5 mg 一支，大家還聽說過別的規(guī)格的嗎？反正我還沒有聽說過。硝酸甘油幾乎所有的用藥說明上都沒有注明公斤體重，大家注意沒有，都是給出的是：X ml/min。就是因?yàn)橄跛岣视蛡€(gè)體化非常強(qiáng)，而且用藥劑量范圍非常的寬，公斤體重的差異（絕大部分人都集中在 50 kg-80 kg 之間）在這么寬的用藥范圍內(nèi)，幾乎可以忽略不計(jì)了！ 患者心衰了！煩躁了、憋喘了、出汗了！血壓飆升了！立即來上一泵硝酸甘油，也可以起到「一發(fā)入魂」的功能。 硝酸甘油的常用劑量是：5 ug/min 起始劑量泵入，每 3-5 分鐘根據(jù)血壓調(diào)整一次劑量，可以增加 5 ug 的泵速，如果到了 20 ug 效果還不理想，那么就加倍增加，比如 10 ug 的加，據(jù)說有加到 200ug/min 的例子，你看用藥劑量真的不能再寬了！ 調(diào)整藥物劑量最重要的標(biāo)準(zhǔn)是什么？是血壓！（敲黑板了?。?，所以血壓一定要準(zhǔn)確且及時(shí)。這就是為什么建議動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的原因，這樣你可以隨時(shí)看到血壓值，而不會大幅度增加護(hù)士妹妹的勞動(dòng)量。記住，人家任何一個(gè)操作都是有成本的。 硝酸甘油的配制方法 那么問題又來了，怎么配這個(gè)藥物啊？亂糟糟的！下面就帶大家復(fù)習(xí)下配制方法。 雖然我上面說過了，首先，5 ug/min 的劑量是相對比較小的，正常用起來肯定不是這個(gè)劑量，會比這個(gè)劑量大非常多。 我們?nèi)?/span> 20 ug 為正常應(yīng)用劑量。如果配成 50 ml 的泵，那么就是 20 ug*60
min = 1200 ug = 1.2 mg ，也就是每小時(shí)要泵入 1.2
mg，如果按走速為 5 ml 計(jì)算的話，這 50 ml 液體可以泵 10 個(gè)小時(shí)，就是 1.2 mg*10 = 12 mg。好計(jì)算吧？ 先抽兩支半稍少一點(diǎn)兒的硝酸甘油在針筒里面然后再抽溶劑到 50 ml 就可以了！有些人還要計(jì)算藥物本身所占的溶液量，根本沒那個(gè)必要。才開始你就按 1 ml 的走速來走，每三分鐘看一下血壓，然后加 1 ml，十分鐘左右就能加到正常劑量，如果還不過癮或是血壓還不達(dá)標(biāo)，癥狀還沒改善，那就每次加量 2 ml。 （盡量要學(xué)會自己調(diào)泵，不要啥都指望護(hù)士妹妹，藝多不壓身，指望誰也不如指望自己，我現(xiàn)在套管針都打得很溜，更別提普通的靜脈針了，什么血?dú)饫?，抽血化?yàn)啦，更是不在話下。） 如果沒有硝酸甘油泵呢？或者是泵壞了或是泵都讓別人用了？那就硝酸甘油靜滴！怎么配？ 還是按 20ug/min 的速度計(jì)算，我們打算滴 20 滴 /min。那么就是 20ug = 20 滴 = 1 ml?？炊藛?？250 ml 水里面要加多少？20ug*250 ml = 5000ug = 5 mg = 1 支硝酸甘油。簡單吧？ 硝酸甘油是好藥，但是也要避免掉到坑里面去，俗話說得好，是藥三分毒，硝酸甘油也不能免俗，那么咱就逐條數(shù)數(shù)這些坑，注意（又敲黑板了?。?，掉進(jìn)去沒人拉你！ 1. 硝酸甘油不是用量越高越好，夠用就行。只要用到它能起效的最小劑量就好，不要亂加量。咱開始不是一點(diǎn)一點(diǎn)往上疊加嗎？只要在某種劑量下達(dá)到目標(biāo)，維持這劑量就行，不要再加了。比如臨床癥狀明顯緩解、血壓降到目標(biāo)數(shù)值等，這些都是停止加量的信號。 2. 硝酸甘油應(yīng)盡量避免用于血容量不足或是收縮壓較低的患者。這個(gè)很好理解吧？看看我前面說的藥理作用機(jī)理就明白了！它本身就是擴(kuò)容量，降血壓的，你不擴(kuò)容量它都不足了，再一擴(kuò)，還不要了命了？ 3. 硝酸甘油長期持續(xù)應(yīng)用容易出現(xiàn)耐受性。其實(shí)所有以受體配體為主的藥理作用，都是會或多或少地出現(xiàn)耐受性，這就是受體上調(diào)或下調(diào)的作用。為了避免該現(xiàn)象，盡量要間斷使用，延緩耐受性，每天有 5-6 個(gè)小時(shí)的空窗期就會明顯延緩耐受性的發(fā)生。 4. 因肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，硝酸甘油是無效的甚至有害，要密切注意。不要認(rèn)為只要心絞痛了，就上硝酸甘油，這可不是萬能藥。 5. 劑量過大可以過量擴(kuò)張腦部血管，導(dǎo)致頭疼，甚至非常劇烈。 6. 這個(gè)藥物和硝普鈉一樣都是通過釋放 NO 來起到藥理作用，也和硝普鈉一樣怕光，雖然沒有硝普鈉那樣對光敏感，但是也要盡量避免。某些塑料輸液器可以吸附硝酸甘油，應(yīng)避免使用這些輸液器。 7. 和西地那非合用的時(shí)候可以起疊加作用，導(dǎo)致藥物過量，西地那非 = 偉哥，就是那個(gè)藍(lán)色的逍遙丸。
