近期，國內(nèi)藥學(xué)同行提出了一個有趣的問題，引起大家的激烈討論。問題是：在給糖尿病患者輸注葡萄糖時，是否應(yīng)該在輸液中加入胰島素以防止高血糖？我在藥學(xué)實踐中沒遇到過這樣的問題，相信大多美國同行也未遇過相同的問題。葡萄糖注射液中加入胰島素預(yù)防高血糖這種做法在美國并不常見。本文所指胰島素是普通人胰島素，即唯一可以靜脈給藥的胰島素類型。
一、葡萄糖的一般適應(yīng)癥是什么？
在美國，主要用的是5%葡萄糖注射液（D5W，以水為溶媒），其主要適應(yīng)癥為低血糖、高鈉血癥、高血糖導(dǎo)致的尿量增多，以及體液置換。此外，葡萄糖也是最常用的藥物溶媒，因為有些藥物與生理鹽水相容性不佳，是pigg ybacks輸液的基礎(chǔ)。
二、糖尿病及高血糖患者用葡萄糖的原因是什么？
給糖尿病患者用葡萄糖，看起來似乎矛盾，臨床上卻是一個常用的醫(yī)囑。首先，基于相容性的原因，住院患者的很多用藥可能需要用D5W作為溶媒（比如，兩性霉素B）；其次，一些特定臨床情況（如糖尿病酮癥酸中毒時腦水腫的預(yù)防），需要輸注葡萄糖液。這樣的方案也許不是最理想的，但是臨床確實是這樣做的而且也能夠這樣做。
三、需要輸注多大劑的葡萄糖？
以高鈉血癥為例，80歲的老年男性、神志異常、鈉離子濃度165 mEq/L（165mmol/L），需要24小時內(nèi)輸入3670 mL D5W來糾正鈉濃度進(jìn)一步計算，相當(dāng)于24小時輸入183.5 g葡萄糖，這個用量到底大不大呢？關(guān)于將胰島素加入葡萄糖注射液預(yù)防高血糖的文獻(xiàn)資料非常少，有幸可以在全腸外營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition, TPN）方面找到一些證據(jù)。在2004年美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）發(fā)布的一項報告中，推薦糖尿病患者以及應(yīng)激高血糖患者使用TPN首日葡萄糖用量不超過150~200 gm?；氐絼偛诺陌咐咸烟堑挠昧吭谶@個范圍之內(nèi)，而且需要用到葡萄糖的適應(yīng)癥（如上所述）大都為短期治療（例如，糾正高鈉血癥的時間一般小于24~48小時）。
四、是否可以將胰島素加入D5W藥物溶液中進(jìn)行輸注？
國內(nèi)藥師提到將胰島素加入D5W中以預(yù)防糖尿病患者高血糖的這種現(xiàn)象在美國幾乎是不存在的。胰島素是生物制劑，pH或者滲透壓的改變?nèi)菀讓?dǎo)致蛋白變性或生化反應(yīng)，這種操作不安全而且沒有證據(jù)支持，有可能會給患者帶來傷害。
五、將胰島素加入D5W的藥物溶液中進(jìn)行輸注有哪些潛在的風(fēng)險？
除了剛提到的胰島素生化性質(zhì)方面不相容的問題，還有兩大安全性方面的考慮。一是在每次使用含有胰島素的葡萄糖溶液之前進(jìn)行常規(guī)血糖監(jiān)測不容易實現(xiàn)，直接應(yīng)用上述溶液增加低血糖風(fēng)險。對于那些已在皮下注射胰島素或者/合用口服降糖藥的患者、治療前血糖正?；蛘咂偷幕颊撸绕湟⒁?。二是胰島素能夠促進(jìn)鉀的內(nèi)流，導(dǎo)致低血鉀風(fēng)險，這也是需要特別考慮的一個方面。急癥患者的血鉀水平容易波動、有些患者可能存在一些不可預(yù)測的導(dǎo)致低血鉀的因素（如治療相關(guān)的惡心嘔吐），對于這些患者需要特別關(guān)注低血鉀風(fēng)險。
六、將胰島素加入D5W的藥物溶液中進(jìn)行輸注是否具有臨床價值？
既然在TPN里可加胰島素（TPN中加胰島素也存在爭議，見表1），那在葡萄糖輸液里加胰島素似乎也合理，因為這兩種輸液都含有葡萄糖，都可能升高血糖，但事實上二者之間存在著本質(zhì)的區(qū)別。
首先，從目的上看，TPN是為那些無法通過其他途徑進(jìn)食的患者提供營養(yǎng)支持，而D5W是糾正像如高鈉血癥、低血糖這樣的病理狀況。TPN中加入胰島素目的是治療高血糖，并非預(yù)防，因為對于這一類的患者通過減小葡萄糖不耐受的影響保證足夠的營養(yǎng)攝入是一個基本的治療原則。
此外，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者TPN時雖然可以通過皮下注射基礎(chǔ)的和定期調(diào)整劑量的胰島素、或按需給胰島素來控制血糖，但在胰島素皮下注射的量很大的時候，醫(yī)生會考慮將普通胰島素加入TPNs中給藥。然而，其實將胰島素和TPN分開給予更為安全且經(jīng)濟(jì)，可以避免因輸液過程中出現(xiàn)低血糖需要提前停藥而導(dǎo)致的藥物浪費。
另外，還有一個區(qū)別是，與TPN相比葡萄糖液給藥時間短，輸液期間出現(xiàn)輕微短暫的血糖升高可能不需要胰島素的介入，以及達(dá)不到要在輸液中加入胰島素的程度。對于上述高鈉血癥的例子，糾正高鈉血所用葡萄糖量ASPEN的推薦（使用TPN的患者）是每日不超過200 g。過度的血糖控制與預(yù)后不良相關(guān)，提前給予（預(yù)防性使用）胰島素引起的低血糖風(fēng)險遠(yuǎn)大于不給胰島素出現(xiàn)的高血糖風(fēng)險。只有在靜脈給葡萄糖后血糖水平確實高于控制目標(biāo)時才可給予胰島素，這時胰島素可單獨給（通常采用皮下或者靜脈給藥，依特定臨床情況而定）并且要小心滴定劑量，已在使用胰島素的患者這時可以調(diào)整給藥。
基于上述原因，D5W中加胰島素以預(yù)防高血糖，其不良反應(yīng)風(fēng)險超過了可能的獲益，尤其是在存在可替代方案的情況下。目前不能被證明其臨床價值?！爸挥性跐M足患者需求非常必要的情況下才給予混合，而絕不是為了工作的方便?！?
