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作者：神經(jīng)三科  姜永寧

 昏迷是臨床上常見急癥之一，往往因病因不詳導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷時不能及時確診，從而使患者病情加重，下面就我科一名急診昏迷病人病例與同事們分享。

10月25日在一個平常的不能再平常的中午，伴隨著急促的腳步聲，吵雜的喧鬧聲和嘔吐聲，一名新入院的患者被推進(jìn)科室，幾年的工作直覺告訴我又有一場“戰(zhàn)役”要打響了，我快步小跑到平車前，平車上的患者無法喚醒，給予刺激也只有一絲反應(yīng)，所有指征讓我認(rèn)識到患者疾病的嚴(yán)重性，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、下胃管、留置導(dǎo)尿管，護(hù)士們忙碌而有序地開始工作……瞳孔、病理征、呼吸、心跳、血壓，盡快掌握有價值的信息，門診CT未見異常，血糖正常，心電圖示ST-T改變。我詢問家屬病史，除7年前直腸癌手術(shù)，術(shù)后化療否認(rèn)其他病史，近期也無感染史。從雙側(cè)瞳孔縮小，雙病理征可疑陽性的體征中，我似乎得到了什么，但家屬否認(rèn)農(nóng)藥接觸史及鎮(zhèn)靜藥接觸史。家屬說，你別看老爺子80歲了，一直在社區(qū)服務(wù)，早上還好好的，平時也樂觀。這時患者嘔了約200ml咖啡樣胃內(nèi)容物，看來有些眉目了，心中暗自舒了一口氣。CT除外橋腦出血，除外酮癥昏迷、有機(jī)磷中毒，沒有鎮(zhèn)靜藥接觸史。目前考慮椎一基底動脈主干閉塞合并出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍可能性大。由于發(fā)現(xiàn)早CT未顯影，一切都可以解釋。化驗結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)，膽堿脂酶活性正常，血小板3萬，急診輸血小板并給予止血、抑酸藥后嘔血癥狀緩解。正當(dāng)我胸有成竹地進(jìn)行處置時，家屬把剛做的核磁片子拿來，但并未出現(xiàn)我所希望看到的，除了大腦半球有腔隙性腦梗塞外，我一無所獲。家屬再次詢問病情，無言以對。請孫明主任查房，似乎是我唯一能做的。

 經(jīng)過孫主任再次詳細(xì)的詢問病史及查體，反復(fù)追問事發(fā)地方有何可疑情況，家屬在出事地點(diǎn)未發(fā)現(xiàn)異常，只把喝過的小瓶飲料拿來，孫主任發(fā)現(xiàn)瓶底有少許白色沉淀。便叫家屬買了白鼠，將少許飲料灌入口中，白鼠一會兒應(yīng)聲倒地。但患者就一定飲用了這飲料嗎？飲料中到底放了什么呢？能否有解毒藥呢？一個個疑問再次浮現(xiàn)在腦海中。孫主任一點(diǎn)點(diǎn)從頭分析，目前現(xiàn)有檢查基本正常，患者昏迷，雙側(cè)瞳孔變小，考慮藥物中毒。有機(jī)磷中毒，因膽堿脂酶正常可除外；抗精神類藥物中毒，患者沒有震顫等錐體外系副反應(yīng)；滅鼠劑類藥物中毒，但患者沒有溶血及抽搐癥狀，而且雙側(cè)瞳孔不應(yīng)變小；血氧下降不特別明顯且靜推納絡(luò)酮無效，嗎啡中毒可能性不大；考慮強(qiáng)效鎮(zhèn)靜安眠類藥物中毒，予美解眠300mg靜點(diǎn)，患者經(jīng)過一夜觀察，第二天早晨清醒并可以下床活動，無不適反應(yīng)。患者蘇醒后說，他看見兩個人把半瓶匯源果汁扔了，就撿來喝了。

 事后我回想事情的經(jīng)過，明白首先應(yīng)定向診斷（即病因是否是神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病）其次是定位、定性診斷。在疾病診斷的過程中要抓住主要現(xiàn)象，采用“一元論”的觀點(diǎn)，逐一排查，看清疾病的本質(zhì)。借此病例，與青年醫(yī)生共同學(xué)習(xí)，共同在醫(yī)學(xué)的道路上繼續(xù)探索。